Hormonální antikoncepce
Otázka 79A (přednáška, prof.Nováková)
Perorální podání estrogenů a progestinů inhibuje sekreci FSH a LH na principu negativního feedbacku (stimulací estrogenových a progesteronových receptorů hypotalamu a adenohypofýzy).
Kombinovaná hormonální kontraceptiva 3.generace užívané od 90. let mají velmi nízký obsah ethinylestradiolu i progestinů, který je upraven tak, aby tato kombinace tvořila dvojnásobek dávky steroidů potřebné ke spolehlivé zábraně ovulace. Příčinou často uváděné 97% spolehlivosti není tedy selhání farmakoterapie, ale SELHÁNÍ UŽIVATELKY!
Inhibicí sekrece FSH nedochází v průběhu proliferační fáze v ovariu k růstu folikulů. Nedozrává ani Graafův folikul, granulózní a thekální buňky v jeho stěně nemohou tvořit prekurzory estrogenů.
V endometriu absence endogenních estrogenů nevede ke stimulaci vlastních receptorů, ani receptorů pro progesteron. Narušení přirozeného průběhu křivky endogenního estrogenu, kdy ve 14.-15. dni dochází normálně k prudkému poklesu jeho sekrece, vede k zábraně krátkodobého fyziologického peaku FSH a LH. Kromě toho nejsou up-regulovány receptory pro oba gonadotropiny v buňkách Graafova folikulu.
Syntetické deriváty estrogenů mají stejné metabolické účinky jako endogenně syntetizované hormony. Působí mírně anabolicky, podporují retenci natria a vody, zlepšují resorpci vápníku a jeho využití kostní tkání a snižují resorpci kostní hmoty, snižují mírně koncentraci celkového cholesterolu a současně zvyšují koncentraci HDL a snižují LDL, čímž působí antiaterogenně. Naproti tomu zvyšují koncentraci sérových triglyceridů a zvyšují vylučování cholesterolu žlučí, což vede k tvorbě žlučových kamenů. Estrogeny též výrazně ovlivňují syntézu některých proteinů játry, mezi nimi TBG, SHBG a především koagulačních faktorů (II, VII, IX, X a fibrinogenu). Důsledkem je zvýšený výskyt trombembolických příhod při dlouhodobé aplikaci vyšších dávek estrogenů.
Anikoncepční účinek progestinu se projevuje tvorbou vazkého sekretu děložního hrdla neprostupného pro spermie a down-regulací estrogenových receptorů v endometriu, která vede k inhibici proliferace endometria.
Metabolické účinky progesteronu se projevují zvýšením natriurézy antagonistickým účinkem na úrovni aldosteronových receptorů v tubulech. Tím dochází ke kompenzačnímu zvýšení sekrece aldosteronu a sekundárně k retenci natria a vody.
Mezi NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY HAK tedy patří:
1. edémy (retence natria a vody)
2. zvýšená trombogeneze v důsledku vývoje hyperkoagulačního stavu
3. cholelithiáza
4. napětí prsů (stimulace alveolární proliferace mammy)
5. snížení HDL (antagonistický účinek progestinu na estrogeny)
6. lékové interakce ( urychlení metabolismu estrogenů a progestinu induktory CYP450-
fenytoin, rifampicin; inhibitory CYP450 naopak degradaci hormonů snižují)
7. bolesti hlavy
8. hyperpigmentace
9. snížení libida
10. metroragie a karcinom endometria (dlouhodobá terapie estrogeny bez současné aplikace
progestinů)
11. aktivace růstu nádoru u hormonálně dependentních nádorů (ca prsu)